广元市卫生和计划生育委员会关于印发广元市推进基本公共卫生服务项目高血压糖尿病患者健康管理三年行动计划实施方案(2018-今年)的通告-广元市卫生健康委员会
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广元市卫生和计划生育委员会关于印发广元市推进基本公共卫生服务项目高血压糖尿病患者健康管理三年行动计划实施方案(2018-今年)的通告

日期: 2018-11-29 来源: 本网
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广卫发〔2018〕168号  

 

各县区卫生计生局,委直属医疗卫生机构,委注册医疗机构:

为进一步加强我们市高血压糖尿病综合防治工作,着力提高高血压糖尿病患者健康管理能力,降低高血压、糖尿病造成的过早死亡率、降低相关负担。根据《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》,结合我们市实际,制定了《广元市推进基本公共卫生服务项目高血压糖尿病患者健康管理三年行动计划实施方案(2018-今年)》,现印发你们,请认真贯彻执行。

 

 

 

广元市卫生和计划生育委员会

2018年11月17日


广元市推进基本公共卫生服务项目高血压

糖尿病患者健康管理三年行动计划实施方案(2018-2020年)

 

为确保《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》中高血压、2型糖尿病患者健康管理工作(以下另称“慢病健康管理”)得以规范开展,切实提升慢病健康管理工作水平,探索建立具有我们市特色的慢病健康管理服务模式,维护人民群众健康,特制订本方案。

一、预防和控制现状

当前,本国面临着非常严峻的慢性非传染疾病负担,特殊是随着人口老龄化进程的加速,心脑血管疾病、糖尿病等已成为威胁国民健康的重大问题。高血压、脑卒中是当今危害本国居民健康的主要疾病之一,具有发病率高、致死率高、复发率高、恢复期长等特点。尤其是伴有血同型半胱氨酸升高(>10mol/L)的原发性高血压(H型高血压)是导致脑卒中发生的最紧要因素,H型高血压患者发生脑卒中风险是正常人群的28倍。

目前,四川省18岁及以上高血压患病率27.7%,70岁以上年龄组患病率61.0%;18岁以上成年人糖尿病患病率10.3%。按照市疾控中心提供数据,2017年,广元市18岁及以上人口数约240万人,18岁及以上高血压患病人数约66.48万人,70岁以上年龄组患病人数为15.23万人,18岁及以上糖尿病患病人数约24.72万人。2015年以来,我们市因高血压死亡1449人、糖尿病死亡773人,而30-69岁人群中高血压死亡328人、糖尿病死亡333人,早死率分别为22.64%、43.08%。据2017年市级基本公共卫生服务绩效考核情况看,我们市高血压、糖尿病管理率分别为24.7%、14.6%,低于考核标准(高血压70%、糖尿病60%)的45.3个百分点、45.4个百分点,从2017年基本公共卫生服务年报表情况看,高血压、糖尿病管理率分别为24.3%、12.2%。按照2018年省下达高血压和糖尿病患者管理职分数,我们市分别为21万人(53.44万人,39.3%)、5万人(20.81万人,24.03%),我们市还有较大缺口。据估算,目前我们市约有H型高血压患者33.6万名,约占全市总人口的6%,每年导致大量群众因病返贫,给家庭和社会带来沉重的精神和経済压力,已成为影响全市脱贫攻坚工作的紧要因素之一。

国家心血管病中心通过17年的随访数据研究显示,倘使将所有成年人的空腹血糖、总胆固醇、血压、体重等7项心血管健康指标管理好,可以避免本国人群62.1%的动脉粥样硬化性心血管疾病发生;甚至仅仅将血压一项指标保持在理想状态,就可以避免44%的动脉粥样硬化性心血管疾病发生。特殊是通过成本效益评价方面的预测显示,在本国保障2级以上高血压患者接受降压治疗,可以获得最大的健康收益。

二、工作目标

坚持统筹协调、多措并举、分步实施,利用3年时间加强全市国家基本公共卫生服务项目慢病健康管理工作体系建设,着力提高慢病健康管理能力,通过建立健全高血压和2型糖尿病专病专科医师库和患者讯息档案,进一步提升慢病健康管理的规范管理率和个性化签约服务率,降低并发症等相关疾病的发病风险、降低高血压、糖尿病造成的过早死亡率、降低相关负担。

到今年,达到以下目标:

(一)健全全市国家基本公共卫生服务项目慢病健康管理工作体系。积极打造分工协作、优势互补的底层医疗卫生机构和县级及以上医疗机构、疾病预预防和控制制机构合作责任共同体,推进高血压、糖尿病预防、治疗、管理等工作融合开展,提供面向全人群、覆盖全周期,系统、连续、整合的健康服务。

(二)完善市-县(区)-乡(镇)-村(家庭医生服务团队)慢病健康管理体系网络。加强市县两级高血压、糖尿病治疗质控中心能力建设,充分发挥其治疗、管理技术指导作用,基本建立以各级高血压、糖尿病治疗质控中心为主体,市县两级组建专病专科医师库为支撑,与底层医疗卫生机构上下联动、促进基本公共卫生服务均等化指导中心(家庭医生签约服务指导监督中心)参与的慢病健康管理网络,加快提升我们市区域高血压、糖尿病综合防治水平。

(三)加快建立“互联网+慢病管理”。广元市全民健康讯息平台”已全面开放向城乡居民提供在线查阅本人电子健康档案的基本讯息和相关基本公共卫生服务内容。各地通过推进“互联网+”公共卫生、医疗救治、家庭医生签约服务等规范管理慢病工作,通过专病专科医师库供高血压、糖尿病等慢性病人自行选择家庭医生签约团队的专病专科医生利用数字化可穿戴和移动医疗设备为高血压、糖尿病等慢性病人提供在线健康监测与管理,确保数据真实性、及时性提升服务质量。以高血压、糖尿病等慢病为重点,加快推进“底层检查、上级诊断”,积极支持互联网医院在线开展高血压、糖尿病复诊。

(四)明确具体工作目标。以35岁及以上原发性高血压、2型糖尿病的规范化筛查、随访评估、分类干预为重点,提高患者规范管理率、管理人群血压(血糖)控制率,降低致残率、脑卒中发生率。其中:

——前年目标。

高血压:18岁及以上人群检出率达到13%(31.2万人),患者规范管理率达到70%(省前年度目标),规范管理人数不少于21万人(省前年度目标)。脑溢血、脑梗死等发生率降低5%。

糖尿病:18岁及以上人群检出率达到4%(9.6万人),患者规范管理率达到60%(省前年度目标),规范治疗人数不少于5万人。

——去年目标。

高血压:18岁及以上人群检出率达到15%(36万人),患者规范管理率达到75%,规范管理人数不少于27万人。脑溢血、脑梗死等发生率降低10%。

糖尿病:18岁及以上人群检出率达到5%(12万人),患者规范管理率达到65%,规范管理人数不少于7.8万人。

——今年目标。

高血压:18岁及以上人群检出率达到17%(40.8万人),患者规范管理率达到80%,规范管理人数不少于32.64万人。脑溢血、脑梗死等发生率降低15%。

糖尿病:18岁及以上人群检出率达到6%(14.4万人),患者规范管理率达到70%,规范管理人数不少于10.08万人。

三、主要职分

(一)加强慢病健康管理体系建设。

建立以县级以上医疗机构与底层医疗卫生机构专科协作,市县两级高血压、糖尿病防治中心及相关质控中心、疾病预预防和控制制机构分工协作工作机制,推进高血压、糖尿病预防、治疗、管理等工作融合开展。完善市-县(区)-乡(镇)-村(家庭医生服务团队)慢病健康管理体系网络,提供面向重点人群、覆盖全周期,系统、连续、整合的健康服务。

依托三级甲等综合医院设置市高血压防治中心、市糖尿病防治中心。县区参照市级设置,依托县级综合医院建立县区高血压、糖尿病防治办公室。按照《市卫生计生委关于进一步完善全市分级诊疗服务体系建设的意见》(广卫发〔2016〕15号)中的医疗协作体系格局,市中心医院、市第一人民医院均分别牵头设置市高血压防治中心、市糖尿病防治中心,即:市中心医院负责剑阁县、青川县、朝天区和利州区;市第一人民医院负责苍溪县、旺苍县、昭化区和利州区。市疾控中心均承担上述4个机构的慢病综合防治工作指导职责。

市高血压、糖尿病相关质控中心要主动协助高血压(糖尿病)防治中心对医疗机构相关科室、专科医生,对县区高血压、糖尿病防治办公室开展治疗技术指导,充分发挥技术支撑和指导作用,参与拟定全市高血压、糖尿病防治总体规划,建立专科联盟,组织高血压、糖尿病专病专科医师参与到家庭医生签约服务工作之中,推广适宜技术,开展规范化培训、讲座,加强学术交流和科研合作。县级高血压、糖尿病防治办公室(质控机构)承担区域内高血压、糖尿病防治技术指导职能,严格执行高血压、糖尿病诊治技术和健康管理服务规范。暂无高血压、糖尿病相关质控机构的县区,由市级对应中心负责承担技术指导职分。

疾病预预防和控制制机构、基本公共卫生指导机构根据工作职责开展相关疾病监测分析、健康管理督促指导工作。各级疾病预预防和控制制中心要在人群发病、死亡监测、危险因素监测和干预、流行病学调查、讯息管理等方面给予对各级医疗机构、底层医疗卫生机构予以指导。

(二)规范讯息登记流转。

健全高血压、糖尿病登记申报制度,建立由县级基本公共卫生服务指导机构牵头搭建病例讯息流转平台(机制),辖区内县级及以上医疗机构(预防保健科)、底层医疗卫生机构(防保科)、疾病预预防和控制制机构(慢病科)共同参与讯息登记申报交换,切实加强对高血压、糖尿病病例的收集、登记、交换,建立与医保、扶贫、民政等部门之间的讯息互通,定期收集高血压、糖尿病患者报账、救助和住院情况。诊断为高血压、糖尿病的病例均应纳入交换内容,在讯息化手段未建立之前,由县级基本公共卫生服务指导机构负责流转给乡镇卫生院(社区卫生服务中心),对市内其他县区的报市基本公共卫生服务中心由其流转给相关县区县级基本公共卫生服务指导机构。严格管理高血压、糖尿病病例个案讯息,保护患者隐私和讯息安全。

市、县两级高血压、糖尿病防治中心(办公室)要在每年5月底前发布辖区内上年度城乡居民高血压、糖尿病申报,向社会公开发布。

(三)提高诊疗技术水平。

根据专业性质和特点,设立市高血压、糖尿病规范化防治专家技术组,由市高血压防治中心(市高血压治疗质量控制中心)、市糖尿病防治中心(相关质量控制中心)分别牵头,组建涵盖相关专科医生、市疾控中心、市促进基本公共卫生服务均等化指导中心(家庭医生签约服务指导监督中心)相关专业人员的市级高血压、糖尿病防治专家技术组、建立市内高血压、糖尿病专病专科医师库、专科联盟。

市高血压防治中心(市高血压治疗质量控制中心)、市糖尿病防治中心(相关质量控制中心)要切实承担起全市医疗机构高血压、糖尿病规范化诊疗技术指导和帮扶职责,加强学术交流和专业技术培训,将高血压、糖尿病诊疗规范纳入住院医师规范化培训内容,带动筛查、诊疗、管理等新技术的推广以及个体化规范治疗方案的应用,不断提高区域高血压、糖尿病规范化诊疗水平。

支持医疗机构建立医院高血压、糖尿病病例随访监测体系,实现随访与门诊、住院系统讯息对接,收集临床诊治讯息,科学指导高血压、糖尿病规范化诊疗。支持开展脑卒中筛查。加强医护人员特殊是底层医护人员对患者的并发症预防、康复指导和心理支持,对晚期患者开展对症治疗和临终关怀。

(四)优化转诊长处方管理服务各环节。

依托医联(共)体建立市、县、乡三级高血压、糖尿病治疗双向转诊、急慢分治、健康促进与干预等机制。将市内高血压、糖尿病专病专科医师库作为底层医疗卫生机构家庭医生签约服务团队资源,供城乡签约居民自行选择。县级及以上医院要建立转诊绿色通道,明确负责专科联盟(医联体)的科室积极协助相关科室、专科医生为确需转诊的患者及时予以转诊或提供就医路径指导。推进建立高血压、糖尿病连续处方机制,专科医生负责对符合条件的签约患者进行评估,即可为其开具4-12周的连续处方。

(五)加强科学技术运用和科研合作。加快推进以高血压、糖尿病为先的家庭医生签约服务智能化讯息平台建设与应用,依托网站、手机客户端等手段,搭建家庭医生与签约居民交流互动平台,为居民提供在线签约、预定、征询、健康管理、慢病随访、申报咨询等服务。为家庭医生签约人群开展脑卒中筛查(双侧颈动脉血管超声、TCD检查)等服务。国家、省级慢性病综合防治示范县区要结合创建工作主动开展筛查、监测、干预等措施,加强行为致病因素、早期筛查检测技术及卫生経済学评价等研究,鼓励开展临床研究,积极支持通过对高血压、糖尿病预防、规划化治疗对辖区提高人均期望寿命的研究,以及降低并发症、致残、致早死的课题研究等。在讯息共享、能力建设和技术研发等方面加强省内外交流与合作,积极支持医学会、预防医学会就慢病健康管理的专业培训及相关课题研究。

三、保障措施

(一)加强组织领导。建立既符合国家基本公共卫生服务项目慢病健康管理规范化开展,又适合于我们市当前高血压、糖尿病需求的综合防治工作机制。县区卫生行政部门、市直属医疗卫生机构要将慢病健康管理规范化工作纳入卫生健康工作紧要内容,明确工作目标,落实工作职分。要建立慢病健康管理防治工作领导协调机制,定期研究协调解决高血压、糖尿病健康管理服务工作存在的问题。各地要强化相关保障力度,结合健康县区(乡镇、社区、细胞)、慢病综合防治示范县区、健康促进示范县区的创建等统筹推进,通过“互联网+”高血压、糖尿病健康管理服务,推进底层设置慢病特殊门诊、储备治疗药物等。

(二)强化机构履职。市高血压、糖尿病防治中心及相关质控中心所在市级医疗机构要高度重视,积极支持其充分发挥技术支撑和指导作用、积极支持专病专科医生加入到底层医疗卫生机构家庭医生签约服务团队资源库,要积极牵头负责高血压、糖尿病专科联盟建设,指导相关医院建立转诊绿色通道,通过互联网技术推进“底层检查、上级诊断”。县级及以上医疗机构要认真执行高血压、糖尿病病例讯息登记申报交换,明确预防保健科负责对院内高血压、糖尿病病例的收集、登记、交换职责。

市促进基本公共卫生服务均等化指导中心(家庭医生签约服务指导监督中心)要督促县级基本公共卫生服务指导机构按要求收集、登记、流转高血压、糖尿病患者讯息,确保乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、村卫生室(社区卫生服务站)能及时核实、掌握辖区高血压、糖尿病患者讯息。

(三)强化能力建设。由市高血压防治中心、市糖尿病防治中心及相关质控中心牵头,市疾病预预防和控制制中心协助的高血压、糖尿病专科联盟和专科医师库建设,整合预防、治疗、管理、健康促进等多方资源,多渠道、多方式开展专业人员的培训,在全科医师、专科医师、公共卫生医师规范化培训及继续医学教育中,增加高血压、糖尿病规范化治疗、健康管理服务内容,不断提高底层高血压、糖尿病防治能力,不断提高各级各类医疗机构在高血压、糖尿病诊疗、健康促进和患者管理等方面的能力。

(四)强化督导检查。建立考核评估机制,将高血压、糖尿病登记工作纳入对县区、市相关直属医疗卫生机构年度绩效目标、县区年度基本公共卫生服务目标管理考核内容,切实保障高血压、糖尿病患者讯息收集、登记、交换质量。市卫生计生委将针对存在问题适时组织开展考核评估,综合评价慢病健康管理规范化开展成效。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

抄送:省卫生计生委,省促进基本公共卫生服务指导中心。

广元市卫生和计划生育委员会办公室         前年11月17日印发

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